近期在BMJ(英國醫學期刊)發表了一則獵奇的個案報告。有一位患者在自己的胸口 #刺青,而且刺了個 #播放鍵 的造型,結果開刀的時候,醫師差點在錯誤的地方下刀。
這位患者是因為「右胸」氣胸要做手術,醫護人員在他的右手臂畫了一個指向右胸的記號,但在手術當天衣服一掀開,患者的在「左胸」卻刺了一個「播放鍵」的刺青,這讓手術室掀起了一陣混亂,險些就在左邊給他開下去。
根據英國國民醫療服務體系(NHS)的統計,英格蘭地區在 2017 年 4 月到 9 月這半年之間,總共就回報了 84 起開刀開錯位置的問題 ...
目前在台灣,以及世界上對醫療品質有一定要求的國家,都會有一定的流程,來確保是對的病人、在對的時間、在對的位置、做了對的手術。但在非常忙碌的醫院工作中,有時候看到這類的刺青,真的會讓人非常緊張啊!
當然這起個案報告,不是讓大家看了笑笑就算了。作者也提醒大家一起記取經驗,包括:
1. 即使最好的術前準備,都可能因為患者的刺青被搞亂。
2. 一定要清楚檢查患者的全身,最好附上放射線等影像報告,並且在術前針對患者有清楚的簡報。
3. 團隊間的精準溝通與術前簡報非常重要,可以鼓舞團隊工作,也可以避免錯誤發生。
4. 如果再預計手術的另一邊有刺青的話,千萬一定要特別注意,特別交班!
醫學上的錯誤隨時都可能會發生,但醫界一直都是用這樣的精神,希望可以從根本來系統性解決問題。對醫師「非故意」的傷害,如果不以刑事責任來相繩的話,會讓醫師更勇於承認錯誤,並讓整個醫界一起進步。
最後也需要大家刺青真的要小心很多事情啦,除了感染、蟹足腫 ... 等問題以外,還要注意這種特殊造型、特殊位置的刺青,真的會對醫護人員造成困擾,如果你身上有這種刺青的話,去醫院千萬要自己主動跟醫護人員講一下啊~~~
□ 原文連結:
Risk of operating on the wrong site: how to avoid a never event
http://casereports.bmj.com/conte…/…/bcr-2017-223704.full.pdf
□ 延伸閱讀:從歷年重大醫師宣言看醫師如何犯錯與改正
https://www.medpartner.club/declaration-of-taipei-world-me…/
□ 延伸閱讀:紋繡刺青如何去除?
https://www.medpartner.club/eye-brow-tattoo-removal-introd…/
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面對媒體失能的年代,我們還能做些什麼?
https://youtu.be/ewMJ4T0qQ5c
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